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济宁市职工生育保险异地生育申请表

作者:    信息来源:    发布时间: 2019-12-18

济宁市职工生育保险异地生育申请表

姓 名

性别

预产期

身 份 证 号

联系电话

异地生育原因

长期居外

职工参保地社保经办机构意见

(盖章)                          

生育地定点

医院意见

医院名称:

医院等级:

(盖章)                            

备注:1、异地生育医院应为当地医保定点医院;

2、男职工配偶异地生育的填写男职工信息。