门诊慢性病鉴定申请表（职工）

姓  名

性 别

□男□女

年 龄

身份证号码

参保单位

（居委会、学校）

曲阜师范大学

参保类别

☑职工   □居民

申请定点

医院名称

曲阜师范大学医院

联系电话

病情简介

医 师（签字）：             年  月  日

申请病种

     科主任（签字）：               年  月  日

医院医保办意    见

（盖章）

经办人（签字）：           年  月  日

初审专家

意    见

专 家（签字）：             年  月  日

复审专家

意    见

专  家（签字）：            年  月  日

注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证或社保卡、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等。（2）申请病种请按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，原有病种不需填写。